Има ли смисъл болестта? Кога лечението трябва да отстъпи пред смирението? Носим ли отговорност за здравето си и за стигмата на болестта? Кой определя лечението и кой има монопол върху неговото осъществяване? Дебат с участието на проф. Калин Янакиев и д-р Стоян Ставру.
Болестта е събитие, което често съпътства, а понякога разтърсва из основи човешкия живот. Като част от ежедневието ни болестта винаги е привличала погледите на различни специалисти – лекари, философи, юристи… Макар болестта да е свързана с безспорни обективни проявления, не са редки случаите, при които диагнозата е въпрос на постигането на експертен и/или социален консенсус относно типологията на съответното заболяване. Динамиката на „списъка с различните видове заболявания“ свидетелства, че понятието за болест се променя, като върху неговия обем оказват влияние редица социални, политически, религиозни, културни и етични фактори.
Какви са социалните измерения на болестта и как те се съотнасят към нейната юридическа дефиниция? Къде са границите на болестта? Кой и въз основа на какви критерии разпознава (диагностицира) болестта като социален и юридически феномен и какви са правните последици от това „разпознаване“? Кога се „ражда“ и кога „умира“ болестта? Съществува ли дистанция и близост в болестта? Има ли смисъл болестта? Кога лечението трябва да отстъпи пред смирението? Носим ли отговорност за здравето си и за стигмата на болестта? Кой определя лечението и кой има монопол върху неговото осъществяване? Съществуват ли (вторични) „ползи“ от болестта и как правото реагира на тях? Дебатът „Болното тяло“ бе проведен в края на октомври в Центъра за култура и дебат „Червената къща“ с участието на д-р Стоян Ставру и проф. Калин Янакиев.
Калин Янакиев: Болно е не тялото, у човека е болна винаги личността
Болката у човека е качествено по-дълбока, отколкото болката при животното. Защо е така? Защото животното няма на своя хоризонт небитието, смъртта. Животното се сблъсква с болката като с противник, срещнат по пътя, и се бори с него. То би могло и да умре от тази болка, но докато я изпитва, никакъв сигнал, че тази болка носи шифъра на небитието, на смъртта не се мярка в неговото съзнание. Изобщо животното не се отнася към битието по какъвто и да било друг начин освен като нещо, с което то е в контакт. Битието без мен е абсолютно чуждо на съзнанието на животното. Тъкмо обратното е при човека – всяка болка е своеобразен звънец, своеобразен сигнал откъм небитието. Боли ме, следователно би могло да ме няма, небитието ме атакува. Това е така, защото човекът е единственото същество, което не просто съществува, а което съществува и знае, че нему предстои да не съществува. Аз съществувам и няма да съществувам, аз съм и няма да бъда. Поради тази причина собственото ми битие ми е грижа. Преди да се погрижа за нещо в собственото си битие, самото ми битие ми е грижа, защото то е онова, което имам и което ми предстои да нямам. Ето защо викът на човешката болка е невероятно по-дълбок и по-трагичен. Има нещо красиво, невинно в крясъка на ранената птица. Това е израз на нейното битие и на нищо повече освен на нейното битие. Това е един природен вик. Това е разцепване на въздуха. Човек не преживява по такъв начин болката. В човешката болка има винаги един апофатичен вектор откъм небитието. Човешката болка е тревога от небитието. В този смисъл такава е всяка болка, такава е и всяка болест. Човек е в трагично положение, когато е в болката.
Притежаваме ли собственото си тяло? Наглед, разбира се. Не просто притежаваме своето тяло, ние сме своето тяло, защото макар да наричам тялото мое и да го именувам така както наричам своя часовник и своето яке, има качествена разлика между начина, по който имам тялото си и начина, по който имам вещите си. Аз не донасям тялото си и не го разполагам пред вас като на някаква закачалка, аз съм това тяло. Нещо повече, аз не просто имам тялото си, а тялото ми е онова, което ме прави да ме има. Благодарение на тялото си аз не съм solus ipse сам самия, а нещо, което присъства в това битие, което има другото и другите го имат благодарение на тялото. Това е толкова близко до ума – аз съм тялото си, тялото ми е моето имане. И това е така до момента на заболяването, до момента на болестта. Дойде ли болестта, аз изведнъж усещам, разбирам, осъзнавам, че моето тяло не ми принадлежи. Езикът ни даже го казва съвсем спонтанно – достатъчно е да ме заболи зъб и аз казвам, че не съм на себе си. И съм съвършено прав, защото не съм на себе си, а съм на зъба си, аз съм опленен от зъба си, зъбът ми започва да ме притежава, започва да заема моето място, да ме гони от мястото ми. При по-тежка и всеобхватна болест може целокупното ми тяло да заеме мястото ми. Тялото ми тогава започва да се държи като друго в сравнение с мен, то започва да ми налага себе си, то започва да ме тормози със себе си. Какво значи това? То значи, че аз не съм тялото си. Нещо, което може да се намесва в моя живот, да ми пречи, да заема тялото ми, да ми ограбва себе си, да ме прави да не съм на себе си – очевидно не съм аз. Добре, но кой съм аз? Аз не съм тялото си, което ме тормози в болестта, но същевременно не съм и без тялото си, защото, уви, няма къде да избягам от тялото, което заема тогава моето място. Аз нямам място вън от тялото, което ми е заело мястото, което ми е отнело мястото. Аз попадам в някакво много особено състояние, аз съм този, който е опленен и изгонен от своето тяло в себе си, но същевременно аз нямам такова себе си, където да се оттегля и където да кажа: „Ето, тялото ми ме е заело, а аз стоя настрани от него“. Някакво много особено, неловко тъждество съществува между мен и моето тяло. От една страна, аз не съм него, от друга страна, аз не съм и без него. Поради тази причина аз се противопоставям на тезата за болното тяло. Болното тяло е само юридическа и медицинска дефиниция. Болно е не тялото, у човека е болна винаги личността. Личността е тази, която боледува. Тя е в трагично състояние, защото макар да е автономна, огромна част от нея принадлежи на природата, не на нея самата. Зъбът е мой, обаче зъбът принадлежи и на природата и ако ме заболи, аз установявам с ужас и с разочарование, че този зъб не е мой, а е на природата, която ми налага себе си. Моите крака и моите ръце може да са много пъргави и да са си мои, достатъчно е да заболеят обаче и аз разбирам, че те не ми принадлежат, а принадлежат на природата, която нещо се разваля и те ми се отнемат.
Можем да стигнем до предел – в дълбоките фази на Алцхаймер всичко мое ми е отнето от природата. Аз разбирам или за мен разбират, че моето битие е на битието, а не на мен, всичко мое е негово, включително материалният носител на моето съзнание – мозъкът ми – и той е на битието. Всичко мое е не мое. Е, кой съм аз тогава? Може, така да се каже, целокупното ми битие да заеме мястото ми и да ме изтласка от мястото ми. Но ако на ложето на дълбоко болния от Алцхаймер или ако на ложето на онова дете, което се е родило с безнадеждно увредена мозъчна кора и няма нито зрителни, нито слухови, нито тактилни, нито каквито и да било други усети, ако на ложето на това дете лежи и един труп, който е заел неговото място, то е усамотено от самото себе си, то е изгнано от самото себе си, някой го е изгонил от него самото, тялото му го е изгонило от него самото. А тялото му е неговото битие, какво друго освен неговото битие има то и ако неговото битие принадлежи на битието, то какво принадлежи на него, на него самото. Можем да зададем този въпрос много радикално. В дълбоката фаза на Алцхаймер или в такава ситуация на дете с дълбоко увредена мозъчна кора не бива ли ние просто – и тук опираме до въпроса за евтаназията – да освободим това лице от унизителното състояние да бъде изцяло опленено от природата, да бъде изгнано от природата, да бъде изгнано от самото себе си. Другото е заело неговото място. Има ли въобще нещо подобно на дете, на което всичко е взето и принадлежи на природата? На негово място има един труп, но то самото различно ли е от този труп, има ли въобще такова нещо. Ако няма, дайте да го освободим от този труп. Защо трябва да оскърбяваме достойнството на това лице? Или дълбоко болният от Алцхаймер – всичко негово вече принадлежи на природата, опленено е от природата. Онзи, който лежи в дълбока фаза на Алцхаймер, е този, който е лишен от абсолютно всичко свое, нито едно от неговите вече не е негово, той е празното място, което е изгонено от своето тяло. „Ами дайте да го освободим от това“, казват хора, които биха били привърженици на евтаназията. Какво ни пречи да разрешим евтаназията в такива случаи? Нещо ни пречи, нещо ни съпротивлява, какво е то. Там на леглото лежи онова дете, което е напълно лишено от своето битие. Това е парадоксално изказване – там лежи това лице, което е напълно лишено от своето битие. Какво лежи тогава, след като е напълно лишено от своето битие? Там лежи едно небитие, което е лишено от битието. На мястото на болния от Алцхаймер лежи един безчувствен, безсъзнателен труп и той е всичко, което има болният. Следователно не е ли той несъществуващ, защо да не премахнем този резидиум, този остатък? Нещо ни съпротивлява.
Не съм убеден как точно стоят нещата в правото, но знам, че съществуват огромни дебати по този въпрос и нещата никога не се разрешават лесно. Много е трудно да бъде разрешена евтаназията на така болен човек. Защо? Защото, макар и да е напълно лишен от битието си, онзи, който е лишен от битието си, е нещо, някакъв онтос. Е, какъв онтос е той, след като е лишен от битието си? Всичко – мозъкът, краката, ръцете – всичко вече не е негово. Отнето му е от болестта и принадлежи на битието, което го разтлява. Кой е онзи, който е лишен от битието си и какъв е той, след като може да бъде лишен от битието си, но ние не смеем, не можем просто да го зачеркнем. Той не е битиен, той не е въобще фактичен. Всичко фактическо у детето или у болния от Алцхаймер отдавна не му принадлежи, то не е е негово, няма нищо фактично на леглото, но има нещо, което изглежда не е фактично, след като се боим да зачеркнем напълно опленения от болното си тяло човек. Какъв е онтологическият статус на този напълно опленен, лишен от битието си? Това според мен е тайната на личността. Личността е нещо, което не може да е без битие, но което изглежда все пак не съвпада напълно със своето битие. Личността е нещо, на което битието се дава и може и да се отнеме, да се отнеме до степен на пълно отнемане, и все пак личността остава с напълно отнетото си битие, ако не оставаше нямаше да имаме никакъв проблем със зачеркването й. Какво е личността, която боледува, защото тя боледува, не тялото. Напълно болното тяло напълно принадлежи на природата, на битието. А кой е онзи, комуто цялото битие е отнето, какъв е той, какъв е онтологическият му статус, защо не смеем да посегнем, нещо там ни пречи, нещо има на леглото, където лежи живият труп на бившия човек. Там лежи нещо, което ни пречи да посегнем нему. Какво е то? Апофатически напипвам, така да се каже, и ви казвам – това е личността, но не мога да дам дефиниция на тази личност. Знам, че тя има тяло, знам, че тялото й може да й принадлежи, може и въобще да не й принадлежи, може да й се даде, може и да й се отнеме, но изглежда тя, тя самата веднъж възникнала не може да се отнеме.
Оттам и онова, с което започнах – боим се от небитието във всяка болка. Защо се боим от небитието? Нали знаете онзи прословут афоризъм на Епикур – когато ние сме тук, смъртта я няма, което означава, че няма нужда да се боим от нея, когато смъртта дойде, нас вече ни няма и поради тази причина пък няма кой да се бои от нея, поради тази причина не бива да се боим от нея. Но никой никога не се е успокоил от тази проста и удивително логична мисъл на Епикур. Защо? Защото небитието ни принадлежи. Защото имаме небитието си изконно, изначално приватизирано. То ни е приватизирало. Ние сме тези, които имаме битие и ще имаме небитие, защото сме личности. Личността веднъж възникнала, не може да бъде взета назад, дори всичко да й бъде взето. Какво е личността, която боледува у човека? Това е моят въпрос към вас.
Проф. дфн Калин Янакиев е преподавател във Философския факултет на СУ „Св. Климент Охридски”, член на Международното общество за изследвания на средновековната философия (S.I.E.P.M.). Автор на книгите: „Древногръцката култура – проблеми на философията и митологията“, „Религиозно-философски размишления“, „Философски опити върху самотата и надеждата“, „Диптих за иконите. Опит за съзерцателно богословие“, „Богът на опита и Богът на философията. Рефлексии върху богопознанието“, „Три екзистенциално-философски студии. Злото. Страданието. Възкресението“, „Светът на Средновековието“, „Res Vitae. Res Publicae. Философски и философско-политически етюди от християнска перспектива“.
Стоян Ставру: Болестта е факт, а не някакво послание, тя е грешка в машината
Интерес представлява обстоятелството, че при действащия преди Закон за народното здраве пациент се е наричал болният. Днес изрично, напълно умишлено и съзнателно Законът за здравето не използва думата болен. Никъде няма да откриете думата болен, тъй като пациентът се определя като лице, което е поискало, или на което се оказва медицинска помощ. Единствената връзка между болен и сегашната легална дефиниция за пациент е помощ – лице, което е поискало, или на което се оказва помощ. Той може да не се нуждае от тази помощ, тоест той може да не е болен, но той въпреки това е пациент от юридическа гледна точка и притежава всичко онези права, известни като права на пациента, а върху тях много често се поставя акцентът, като се засенчва страната, свързана със задълженията на пациента.
Така че акцентът, който поставя сега действащата законодателна уредба, е върху т. нар. автономия на пациента. Пациентът се разглежда като лице, което преминава автономно през лечението с помощта на експерта-лекар. В контекста на тази автономност, която законодателството се опитва да осигури, бих искал да съпоставя две концепции, които според мен могат да бъдат разпознати лесно според отношението ни към болестта. Първата, според мен исторически тя е преобладаващата, можем да наречем нормативна или теологична концепция и разбиране за болестта. Тя е свързана с миналото на болестта и с нейната причина, с причината, която се търси в поведението на болния, в някаква негова автобиография. В този смисъл болестта е автобиографична, тя носи някаква вина, някакво провинение, болестта идва, за да ни накаже, за да ни покаже нещо, за да ни накара да се замислим за нещо и ние можем да бъдем излекувани от нея само ако разберем посланието на болестта. Тоест тя има някаква цел за нас. Съответно лечението преминава през осъзнаване на тази цел на болестта и през нейното постигане. Постигнем ли целта на болестта ние се излекуваме и посланието, което е разбрано, ни поддържа здрави. Това е бих казал религиозното разбиране за болестта. Там тялото е субект, а болестта е преживяване.
Другата концепция се налага при едно либерално отношение към медицинското право и е в основата на юридическата концепция за болестта, която можем да определим като дескриптивно или механично разбиране, при което определящо е бъдещето на болестта. Миналото или анамнезата се гледат дотолкова доколкото трябва да се постави диагноза, след което болестта се лекува за бъдещето. Болестта е факт, тя не е някакво послание, тя е по-скоро някакъв механизъм, грешка, объркване в машината, наречена тяло, което трябва да бъде поправено, нещо, което лекарят трябва да констатира – къде точно имаме такава механична повреда в тялото. С отстраняването на тази механична повреда болестта престава да съществува. Тялото тук е по-скоро обект. В медицината пациентът, макар че е центърът на медицинската грижа, е обект на въздействие от страна на професионалиста, а болестта е състояние, тя не е преживяване. Това ясно противопоставяне на тези две концепции изисква различно отношение към регулацията на състоянието на болния, защото ако болният трябва да мине през някакво преживяване, което да постигне определена цел, то тогава ние трябва да му дадем специфични права и специфични юридически инструменти за това, когато обаче единствената цел е експертът да поправи грешката в тялото на пациента, тогава нещата би трябвало да изглеждат по съвсем различен начин от гледна точка на правото.
Има случаи, в когато семейството на дете отказва извършване на дадени интервенции поради определени религиозни убеждения. В този случай говорим за автономия на семейството и религиозно самоопределяне, при което то отказва лечение, за което не смята, че е подходящо с оглед противопоставянето на болестта – болестта е нещо, което има своя смисъл и той е различен от простото медицинско въздействие върху тялото. Този проблем поставя сериозни юридически въпроси, свързани с това доколко можем да позволим на родителите да взимат подобни решения, доколко тяхната свобода се ограничава с оглед защитата на интересите на детето. Тук, разбира се, се противопоставят два основни принципа в медицинското право – либералният срещу патерналистичният.
Другият акцент, който искам да поставя е също резултат от тази борба за автономия в полза на пациента, борба, която по-скоро се увенчава с неуспех, тъй като основният й принцип – информираното съгласие – на практика не се реализира и е по-скоро формален принцип, отколкото реално съществуващ феномен. Става дума за един процес на преговаряне, който все по-често става част от медицинското обслужване. В случая бих говорил за т. нар. свобода на боледуване и свобода на лечение. Под свобода на боледуване имам предвид превръщането на болестта в част от претенциите за самоопределяне на един човек. Някои казват: „Да, аз съм болен, да, аз водя нездравословен начин на живот, но това е мое право, това е част от нещата, които решавам за себе си и след като не вредя на никой друг, то аз имам правото да бъда болен, съответно моят отказ от лечение би трябвало да бъде уважен като автономен от всеки лекар, който би искал да въздейства по някакъв начин върху моето тяло. От тази гледна точка никой не може да ограничава моята свобода на боледуване, освен ако с нея създавам опасност за някой друг“. Тоест болестта се превръща в претенция, превръща се в нещо, което аз мога да изисквам от обществото и обществото да се съобразява с нея, доколкото не му вредя.
Свободата на лечение е другата част от тази либерализация на медицината. Тя е свързана с интензификацията на информираното съгласие на лечение, което се превръща не просто в съгласие с предложеното от лекаря лечение, а в инструкция към лекаря. Аз отивам в качеството си не вече на пациент, а на клиент и казвам на лекаря какво да направи, защото смятам, че това е най-подходящото с оглед на моето състояние. Оказаната ми медицинска помощ се превръща в услуга, която аз изисквам под точно определена форма. Аз се договарям за своето лечение – нещо, което към настоящия момент законодателната уредба не позволява. Засега единствената реакция на пациента е да пита, след което да каже: „Да“, „Не“ или да мълчи. Това са трите варианта. Но той не може да дава заповеди или инструкции към лекаря за това как да бъде проведено неговото лечение. С появата на тази нова форма на медицинска дейност, каквато представляват медицинските услуги – става дума за разкрасителни и други подобни услуги, свързани всъщност със сериозни интервенции върху човешкото тяло – започва един процес на свобода на лечение, при който част от самоопределянето на пациента вече не е само заболяването, а начина на неговото третиране. Лекуването става резултат от договорка между пациента и лекаря. Те сключват договор за лечение – как точно да се проведе лечението, какво да се лекува. Тоест експертната функция на лекаря – нещо, което би трябвало да е водещо, защото лекарят е този, който знае какво да трябва да се направи – се подменя с една много по-маргинализирана функция, която превръща лекарят просто в партньор при самоопределянето на пациента. И този партньор, разбира се, е съгласен на това особено с оглед на комерсиализацията на медицината. Това предлагане и купуване на лечение в един момент прераства в предлагане и купуване на болести. Знаем, че болестите не съществуват в някакъв фиксиран списък, макар че има такива опити, особено в САЩ. Така или иначе днес се наблюдава един много по-сериозен процес на обществено договаряне на различните болести. Т. нар. клинични пътеки са всъщност признанието на държавата, че дадено заболяване може да бъде финансирано чрез разпределение на обществения ресурс. Това е една индиректна данъчна намеса в процеса на преговаряне на заболяванията, но този процес има и своя изцяло комерсиална страна, която протича особено динамично в частната медицина. Така че тук има много въпроси, които бихме могли да си зададем – доколко бихме могли да позволим на лекари и на пациенти да договарят и да пазаруват болести и лечение.
Стоян Ставру е доктор по гражданско и семейно право с особен интерес към биоетиката и съвременната медицина. Той е хоноруван преподавател във Философския факултет на Софийски университет по учебната дисциплина „Биоправо“, част от магистърската програма „Интегративна биоетика“. Съвместно с Центъра за култура и дебат „Червената къща“ д-р Ставру е съорганизатор на поредица от дискусии на тема „Биоетика и биоправо“.
На главната страница: Пабло Пикасо, Болно тяло, 1942 г.
