Текстът обединява акцентите от представянето на българското издание на „Екзистенциална психотерапия“ на Ървин Ялом (изд. „Колибри“, превод от английски Людмила Андреева) и последвалата дискусия, състояли се на 17 януари 2018 г. в литературен клуб „Перото“, НДК, София.
Какво е екзистенциална психотерапия?
Да се пише за психотерапия е изключително трудно, защото по-голямата част от случващото се между терапевта и пациента се случва отвъд думите. Това налага използване на метафори и разказване на истории, които могат да предадат не само съдържанието, но и емоционалния опит на автора. „Екзистенциална психотерапия“ на Ървин Ялом е една от двете му ключови монографии, в която той предлага специфичен възглед за човешката природа и подход към нейната промяна. Това е амбициозна цел, която изисква широк кръг знания и практически опит, в която мнозина са се проваляли и която най-често обрича книгата да бъде оценявана от ограничен кръг специалисти в конкретната област.
За изненада на читателя обаче книгата грабва още с първия си параграф. Тя започва с разказ за участие в готварски курс, организиран от възрастна арменка. Въпреки голямото му старание и упорство Ялом така и не успява да се доближи до вкуса на храната, приготвяна от неговата учителка. Това го накарало да бъде още по-внимателен и в края на краищата да открие, че преди да постави ястието във фурната, помощник-готвачът го поръсвал с тайни подправки. Няколко реда по-късно Ялом прави аналогия между готварския курс и успешната психотерапия. Тъй като това според мен е есенцията на цялата книга, ще цитирам един кратък абзац:
„Официализираните текстове, статиите в списанията и лекциите представят терапията като прецизна и системна, с внимателно очертани етапи, стратегически технически интервенции, методично развитие и разрешаване на преноса, анализ на обектните отношения и с рационална програма от предлагащи прозрения интерпретации. Въпреки това съм убеден, че когато никой не гледа, терапевтът хвърля вътре „истинското нещо. Какви обаче са тези „хвърлени вътре неща“, тези убягващи екстри „извън протокола“? Те съществуват отвъд официалната теория, за тях не се пише, не се преподават открито. Терапевтите често не ги осъзнават … и не могат да обяснят защо състоянието на много пациенти се подобрява. Критично важните съставки са трудни за описване, а още по-трудни за дефиниране. Всъщност възможно ли е да се дефинират и да се преподават такива качества, като състрадание, „присъствие“, грижовност, влагане на големи усилия и енергия, докосване на пациента на дълбоко равнище или – най-убягващото от всички – мъдрост?“.
Екзистенциалната ситуация според Ялом
Издадената преди 40 години и най-после преведена на български език „Екзистенциална психотерапия“ представлява сериозно усилие в тази насока, но в същото време тя прави специфични приноси към професията на психотерапевта. Ето дефиницията, предложена в книгата: „Екзистенциалната психотерапия е динамичен подход към терапията, който се фокусира върху сблъсъка на човека с даденостите на съществуването“. Срещата със света събужда четири базисни тревоги, които ни съпровождат, докато сме живи, и които са породени от срещата със смъртта, свободата, изолацията и загубата на смисъл. Тук е мястото да кажем, че възгледите на Ялом са свързани с хуманистичната и екзистенциална философия, които имат неколковековна традиция, но след 30-те години на ХХ век стават особено важни в областите на психологията, които в този момент се стремят да обособят от бихейвиоризма и психоанализата. Същината на усилието на Ялом е да замени възгледа за човека, като ръководен от несъзнавани инстинкти, с идеята за човека, като ръководен не само от страхове, но и от цели и идеали. Той сравнява екзистенциалната психотерапия с психоанализата и застъпва тезата, че първата е чувствителна към индивидуалната и житейска ситуация, докато втората разглежда човешката природа в светлината на най-ранните конфликти.
Съдържанието на книгата е посветено на четири екзистенциални състояния – смърт, свобода, изолация и смисъл на живота. Всяка от последващите части на книгата е бисер сама по себе си и Ялом посочва взаимовръзките между тях. Описанията им имат повтаряща се структура – авторът първо ги описва, след което изследва границите им, предлага теза за тяхната значимост, посочва психологичните защити спрямо тях и дефинира механизмите, които водят до психопатология.
Първата част на книгата е посветена на смъртта. Ялом счита, че тревожността от смъртта е най-ранната тревожност, която играе роля във формирането на характера и изграждането на психологическите ни защити. Според него конфронтацията с преходността на живота има потенциала да ни отдалечи от тривиалните тревожности и осигурява живот с различна перспектива, харектеризираща се с острота на преживяванията и дълбочина на усета за себе си. Той дава много примери със свои пациенти с терминална болест, извода от работата с които е: животът е краен, съществуването не може да се отложи, трябва да спрем да живеем извън настоящето.
Ние най-често сме объркани в моментите, когато сме изправени пред смъртта. Отне ми време да проумея, че това се отнася за мен. Моята майка, сега вече пенсионирана лекарка, бе патоанатом. Дълги години въпросът защо се е посветила на смъртта не ми даваше мира – спомените ми от детството бе как по цял ден гледа препарати под микроскоп или е в аутопсионната зала за дисекции. Осъзнаването, както си мислех години по-късно, че служи на живота и че от преценката ѝ често пъти зависят животите на хората, дойде години по-късно. Това бе моментът, в който нейният собствен хирург ми предложи да занеса парченце от бъбрека ѝ на колегите в същата катедра, в която тя бе прекарала живота си. Никога няма да забравя странното усещане да нося част от майка ми в ръцете си, както и осъзнаването на факта, че утре нея може да я няма. Професорът, който ме посрещна, не намери нищо странно в този факт и всъщност много се зарадва да ме види, както и че може да помогне на свой колега.
Опитът, който имам днес, 15-ина години по-късно, ме кара да мисля, че тази разлика в отношението към смъртта не се дължи само на разликата в ролите и близостта помежду ни. Мисля, че този лекар знаеше нещо, което тогава, поради младостта и болката си, аз не проумявах – смъртта е необходима. Това отношение към смъртта е част от основите на древногръцката цивилизация и присъства в мита за Сизиф, но е забравено от съвременния човек. Ялом припомня, че неизбежността на собствената ни смърт е най-осезателна в две ситуации – когато се разболеем от терминална болест или загубим свой близък. Вторият случай, особено когато става дума за смърт на родител, е особено важен, тъй като ни поставя в контакт с осъзнаването на факта, че щом родителите ни не могат да избегнат смъртта, то и ние не можем. Това е моментът в живота, когато си даваме сметка, че ние оставаме единствената преграда между нашите собствени деца и смъртта. Смъртта на дете представлява още по-горчива загуба, която нарушава естествения ред на поколенията и едновременно ни изправя пред скърбенето за него и екзистенциалната ни тревожност от собствената ни тленност. Ялом пледира за осъзнаване на този факт и приемане на смъртта като неизбежна. По мое мнение усилието му е изключително ценно, но не трябва да забравяме, че отношението към смъртта в модерния свят е възпрепятствано не само от индивидуални, но и от социално-обусловени защити, следователно промяната му обикновено е резултат от дълъг и болезнен процес. Безкритичното прегръщане на тази и други идеи на екзистенциализма крият риска от натрапването на собствените ни възгледи на нашите пациенти.
Втората част на книгата е посветена на свободата и отговорността. Всеки психотерапевт е изследвал тези теми в собствената си терапия и се чувства експерт по тях, но аз не съм срещал по-добра формулировка от тази на Атанас Далчев: „Мен безкрайно ме интересува въпросът за вътрешната свобода. Това за мен е върховен въпрос и това е въпросът на моето творчество. Ако аз не съм независим като съзнание пред света, какъв е смисълът на моето съществуване. Аз дълго търсех отговор и го намерих у Достоевски. Светът може да бъде каквото иска, но аз съм човек и следователно съм свободен да не го приема.“
По-нататък Ялом усложнява темата, като посочва, че има разминаване между постигането на вътрешна свобода като основна отговорност на терапевта и поведението на преобладаващата част от тях. Той цитира изследването на Гач и Темерлин, които сравняват поведението на десет психоаналитици с това на 10 екзистенциални терапевти. Те констатират, че екзистенциалните терапевти правят много повече коментари, подчертаващи избора, свободата и отговорността на пациента. При пациент, който обмисля промяна, всички терапевти се опитват да признаят и да подчертаят възможностите, които са му на разположение. Когато обаче пациентът говори за своето детство, всички терапевти приемат детерминистична позиция: че обстоятелствата са били отвъд контрола на пациента като дете.
По-нататък Ялом прави важно разграничение между осъзнаването на нуждата от промяна и действието: „Осъзнаването на отговорността само по себе си не е синоним на промяна, а първата стъпка в процеса на промяна.“
Ялом си дава сметка, че това сляпо петно на съвременната психотерапия е свързано не само с терапевтите, но и с пациентите. Той обръща внимание върху разликите между Виена от времето на Фройд, когато сексуалността и агресията са били потискани, и настоящето, когато пациентът трябва да се справя с почти пълната свобода в това отношение. Тази нова ситуация ни поставя пред друг тип отговорности – а именно нуждата всекидневно да правим избори, които ни ангажират с курс на действие. Той посочва, че липсата на действие е израз на провалена решителност. Също както „В очакване на Годо“ от Бекет, в която главните герои Владимир и Естрагон мислят, планират и са решителни, но не действат. Ялом нарича пиесата „паметник на закърнялото решение“ и дава пример с нейния край:
Владимир: Е, тръгваме ли?
Естрагон: Да вървим. (Не се помръдват.)
Последните две части на книгата дават отговор на въпроса защо решенията и практическите действия са трудни. Според Ялом, защото изборите предизвикват несигурност, тревожност и преживяване на загуба, които често водят до безсмислие и изолация. По повод на същата ситуация големият български поет Александър Геров е написал: „Една от видовете смърт това е да не вярваш в нищо“.
Ялом посочва и изхода – ако успеем да ги превъзмогнам, ще успеем да осмислим мястото си в света. Този възглед е изцяло в духа на традиционния човешки опит, но ценността на тази част от монографията е в случаите, които го илюстрират и в които образованият читател ще открие онзи специфичен вкус на хуманизма и екзистенциализма, които карат Камю да изисква да си представим Сизиф щастлив.
Къде и какво е мястото на екзистенциалната психотерапия днес?
Приносите на екзистенциалната психотерапия не могат да бъдат напълно разбрани извън историята на идеите, в резултат на които възниква и заедно с които тя се развива. Поради ограниченията на този текст ще се спра на двете основни области, с които тя непрекъснато се съизмерва – философията и психоанализата. Раждането на екзистенциалната философия е пряко свързано с възгледите на Сьорен Киркегор, чиито идеи са допълнени от Мартин Хайдегер, Карл Ясперс, Едмунд Хусерл, Фридрих Ницше, Морис Мерло-Понти, а също Фьодор Достоевски, Франц Кафка, Албер Камю, Жан-Пол Сартр, Йожен Йонеско и Самуел Бекет. Както посочих по-рано, хуманизмът, екзистенциализмът и феноменологията допринасят за развитието на съответните течения във философията (Cavel, 1991; 1993), но също така и за психиатрията, психотерапията и екзистенциалната психоанализа. Измежду най-изтъкнатите техни представители са Лудвиг Бинсвангер, Виктор Франкъл, Роло Мей, Карл Роджърс и самият Ялом. Повечето от тях са свързани по един или друг начин с психоанализата, било като принадлежност или като критика на определени аспекти от нейната теория и метод. Внимателното изследване на тези взаимодействия насочва към изводи, които са противоположни на склонността на повечето български психотерапевти и философи да ги противопоставят или обезценяват и отхвърлят всяка една от тях[1]. Илюстративна за взаимното обогатяване е биографията на няколко ключови представители на екзистенциалната психотерапия. Първият, на когото искам да се спра, е швейцарският психиатър Бинсвангер, който е ученик на Зигмунд Фройд. В своя приветствен адрес по повод 80-ия рожден ден на Фройд, Бинсвангер изказва становището, че акцентът на психоанализата върху биологичната природа на нагоните ограничава цялостното разбиране за човека и неговото място в света (цитат по Holt, 1984).[1]
Хайдегер, Бинсвангер, а по-късно и Сартр считат, че тезите на Фройд са метериалистични и каузално-детерминистични и подценяват значението на социалните и културни фактори, и съответно правят опит да изтъкнат значението на субективното преживяване за съществуването ни в света. Кореспонденцията между Бинсвангер и Фройд (1992) доказва, че тези критики не са отхвърлени, а приветствани от Фройд, а впоследствие интегрирани от следващите поколения психоаналитични автори в Европа и САЩ. Те имат важно значение за развитието на британската психоанализа и американската интерсубективна школа, които ги интегрират в своите възгледи за психосоциалното развитие, психопатологията и процесите в групите, организациите и големите общности. Пример в това отношение са теориите на Джон Боулби и Доналд Уиникът за емоционално съзряване на кърмачето и по-специално централното значение на преживяването за „континуитет на съществуването“, което според Уиникът е резултат от достатъчно доброто майчинство.
Тук трябва да бъде специално отбелязан и Роналд Д. Ланг, който е най-значимият представител на екзистенциализма във Великобритания. Той е шотландски психиатър, който през 1956 г. се премества в Лондон, за да се обучи като психоаналитик. Ланг застъпва тезата:
„Единствено екзистенциализмът прави опит да опише същностното ни преживяване за себе си, като същество в отношение с другите в настоящия свят, по начин, който адекватно отразява цялостността на съществуването ни. По този начин екзистенциалността е видяна като съществуването на човека в света (being-in-the-world).“ (Laing, 1960).
Ланг въвежда концепцията за ‘онтологичната несигурност’. Според него, психологичното раждане е последвано от „екзистенциално раждане“, в резултат на което бебето започва да се преживява истинско и живо и да има усет за себе си като за единно цяло, с континуитет във времето и свое място в пространството. Той посочва, че когато по някакви причини това ядро на онтологична сигурност не е развито в хода на детството, се стига до различни форми на психопатология. Ланг е един от яростните критици на деперсонализацията на пациента от страна на психиатрията и психоанализата и многократно се противопоставя на медикализацията и институционализацията на първата и риска от придържане към теориите, а не към субективните преживяния на пациента при втората. С тези няколко примера исках да покажа, че срещата между екзистенциализма и психоанализата е поле на креативно напрежение и взаимно обогатяване. Психоанализата от времето, когато Бинсвангер, Ланг и Ялом отправят своите критики, отдавна не е същата, развиват я автори като Мелани Клайн, Доналд Уиникът, Уилфред Бион и интерсубективистите Хайнц Кохут, Даниел Стърн и Робърт Столороу.
Без съмнение фактът, че съм обучен и практикувам в традиция, различна от екзистенциализма, влияе значимо на оценката ми за книгата. Лично за мен приносът на Ялом е най-вече в това, че заостря вниманието ни към това как преживяваме себе си по отношение на житейските ситуации, пред които сме изправени: „Убеден съм, че опитният терапевт имплицитно се съобразява с екзистенциалната рамка, „с костния си мозък“ той разбира притесненията на пациента си и реагира в съответствие с тях. Именно тази реакция имах предвид, когато говорех за критично важни „хвърлени вътре неща“. Основната задача на тази книга е да измести фокуса на терапевта, да обърне внимание на тези жизненоважни притеснения и на терапевтичните транзакции, които се появяват в периферията на официалната терапия, и да ги постави там, където им е мястото – в центъра на терапевтичната арена.“
За да разберем същината на тази идея ще цитирам анализа на сън (стр. 182):
„В терапията на тази пациентка се опитах да лекувам тревожността от смъртта, вместо да я анестезирам. Пациентката … имаше проблеми със самооценката, страдаше от синдрома на „празното гнездо“ и освен това беше дълбоко разстроена от силна амбивалентност към детето си: обичаше го, но и негодуваше и му завиждаше за шансовете в живота, които тя никога не е имала… Наистина пациентката можеше да намери начини, чрез които да запълва времето си, но какъв беше смисълът на нейния страх от „празното гнездо“? Винаги беше искала свобода, но сега, след като я беше постигнала, се ужасяваше от нея. Защо? Един сън ни помогна да изясним значението на тръпката. Синът ѝ, който току-що беше започнал да учи в колеж, в гимназията бил акробат и жонгльор. В съня ѝ участваше само тя, държейки в ръка трийсет и пет милиметрова фотографска плака на сина си, докато той жонглира. Плаката обаче беше странна – плака в движение: показваше как синът ѝ жонглира и едновременно правеше акробатични номера с множество движения. Асоциациите ѝ в съня преобръщаха времето. Плаката улавяше и поставяше в рамка времето и движението. Тя поддържаше всичко живо, но и го караше да стои на едно място. Тя замразяваше живота. „Времето върви – каза тя – и няма начин да го спра. Не исках Джон да пораства. Наистина ценях онези години, когато той беше с нас. Въпреки това, независимо дали ми харесва, или не, времето върви. Върви и за Джон, върви и за мен. Ужасно е да разбереш това, наистина да го разбереш.“ Този сън постави собствената ѝ крайност на фокус и вместо да се впуска да запълва времето си с разсейващи неща, тя се научи да се възхищава на времето и живота и да ги цени много повече от преди. …“
Без съмнение, това е валидна интерпретация, която е ценна най-вече с това, че акцентира върху измеренията на настоящата житейска ситуация на пациентката. В същото време обаче, аз не виждам разлика между нея и начина, по който аз в ролята си на аналитик, 40 години след написването на книгата, бих тълкувал този сън. Дори нещо повече – дори и да не коментирам преносните импликации на съня и как жизнената му история е отразена в него, аз бих мислил много по-сложно от фокуса „тук и сега“. Цялостното ми убеждение, след като прочетох книгата е, че екзистенциалната психотерапия не предлага различен метод от този на вече познатите ни терапевтични модели, а приносът ѝ се свежда най-вече до възпитание в специфична нагласа към хората и човешката ситуация.
„Екзистенциалната психотерапия“ е мащабен по замисъл и обем труд, който предлага въведение в идеите на екзистенциалната философия и терапия, което е богато илюстрирано с клиничен материал. Книгата е подходяща, както за специалисти в областта на психичното здраве, така и за по-широка публика. Преводът ѝ на български език попълва празнина в областта на философията и психотерапията, чиито измерения поколенията, родени след шестдесетте години на миналия век, тепърва проумяваме и наваксваме. Фактът, че тази вечер всички столове са заети, а залата пълна с правостоящи, ме кара да мисля, че в тези трудни времена любопитството към човешката природа и психотерапията продължава да е живо и автентичено.
[1] При представянето на книгата значението на екзистенциалната философия и екзистенциалната анализа на Бинсвенгер бяха специално изтъкнати от д-р Давид Йерохам.
Използвана литература
Ялом, Ъ. (1980). Екзистенциална психотерапия, изд. Колибри, 2018
Binswanger L. (1963). Being-in-the-World. Basic Books, New York, London
Cavell, M. (1991). The Subject of Mind. Int. J. Psycho-Anal., 72:141-154
Cavell M (1993). The psychoanalytic mind: From Freud to philosophy. Cambridge, MA: Harvard UP
Holt, H. (1984). Existential Psychoanalysis and Modern Psychoanalysis. Mod. Psychoanal., 9(1):47-52.
Laing, R. D. (1960). The Divided Self. A Study of Sanity and Madness: Studies in Existential Analysis and Phenomenology, London: Tavistock Publications.
Psyche (1992). Sigmund Freud / Ludwig Binswanger. Correspondence, Mar; 46 (3): 221-44, 1992.
[1] Това твърдение се основава на устни и писмени позиции, изразени публично преди и след премиерата на книгата.
